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境外顺德籍留学生信息登记表
您好，本问卷只为了解顺德籍境外留学生信息收集，便于更好进行疫情跟踪、防控，请您如实填写以下信息。如您在入境期间遇到困难，可致电以下联系方式获取帮助：
顺德区侨联：0757-22832313
顺德区留学生协会：0757-22251230
顺德区疫情防控专线：
0757-22838180（转6）
PS：回国后，需按照防控指挥部的工作指引进行检测及隔离医学观察。另外，我们对您填写的信息将完全保密。
*姓名(必填)
*性别(必填)
女
男
*留学国家/地区(必填)
具体到城市。如：英国伦敦/美国华盛顿
*就读学校(必填)
*身体状况(必填)
良好，无密切接触史
有密切接触史，正在接受隔离观察
有密切接触史，已通过隔离观察
有初期症状
确诊新冠肺炎患者
*当前体温(必填)
*人员类别(必填)
*回国路线(必填)
请按以下格式填写：航班号，起飞机场，起飞时间-降落时间。
起飞：航班号，航空公司，起飞机场，起飞时间-降落时间
中转1：航班号，航空公司，起飞机场，起飞时间-降落时间
中转2：航班号，航空公司，起飞机场，起飞时间-降落时间
中转3：无
到达：到达机场
起飞
中转1
中转2
中转3
到达
*个人联系方式(国内)(必填)
*个人联系方式(国外)(必填)
微信号(选填)
*身份证号(必填)
*护照号(必填)
*户籍所在地(必填)
市+区+镇街+村委/居委。如：佛山市顺德区大良街道古鉴村委会/佛山市顺德区大良街道府又居委会
*家庭住址(必填)
市+区+街道+详细地址，具体至门牌号。
*监护人姓名(必填)
*监护人联系方式(必填)
*近14天旅游史(必填)
尽可能详细说明近14天旅游史，包括但不限于以下信息：
1、旅游地
2、逗留日期
3、旅行目的
如没有请填写“无”
其它补充(选填)
如您有其他需要补充的内容，如本人过敏史、其他特殊需求等，请详细说明。
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